Взема се: Венозна кръв
Условия за вземане: Сутрин до 9ч. Минимум 10 дни след последен прием на витамини и хранителни добавки.
Забележка: Резултат на третия работен ден след 17ч. (без събота и неделя)

Vit B12, Фолиева к-на (Мегалобластни анемии)

Мегалобластни анемии – касае се за недоимък на Vit B12 и/или фолиева киселина с нарушения в синтеза на ДНК и в узряването на ядрата на клетките от червения ред с поява на мегалобласти (мегалоцити).

И в двата случая на дефицит, поради еритропоетиновата стимулация, в костния мозък има увеличение на пролифериращите клетки на еритропоезата (еритробластна хиперплазия до съотношение бели:червени – 1:1), главно на ранните еритробласти (проеритробласти и базофилни еритробласти: ”син костен мозък”), които се развиват като мегалобласти и съответно мегалоцити.

Другите клетъчни редове: гранулоцитният и мегакариоцитният също са увредени – показват склонност към цитомегалия и често хиперсегментация на неутрофилите.

В основата на клетъчния гигантизъм стои увредената синтеза на ДНК в делящите се клетки като размерите на ядрото и цитоплазмата им нарастват, но необходимото деление се забавя. Ядрото остава незряло спрямо напълно зрялата цитоплазма, нормално протичащата синтеза на РНК и белтъците осигурява своевременно хемоглобинизиране на цитоплазмата. Налице е ядрено-цитоплазмен асинхронизъм с изоставане развитието на ядрото. Този тип еритропоеза се нарича мегалобластен. В основата на анемията стоят два процеса:

1. неефективната еритропоеза, поради това, че голяма част от еритробластите загиват, без да достигнат до обезядряване и

2. повишената хемолиза на ненормално големите еритроцити.

Vit B12

Vit B12 = Extrinsic factor – доставя се на организма чрез храната: черен дроб, месо, мляко, яйца и  Intrinsic factor – гликопротеин, образуван от париеталните клетки на стомашната лигавица (абсолютно необходим за резорбцията на Vit B12). Резорбция се осъществява в терминален илеум. В плазмата се  свързва с транскобаламини и се транспортира към : черен дроб, костен мозък и други бързо пролифериращи тъкани. Нормално около 2mg Vit.В12 се складират в черния дроб, а други 2mg извън него. Това депо е достатъчно да покрие нуждите на организма за срок от 3 години при пълно преустановяване на вноса, тъй като времето на полуживот на Vit B12 е дълго – до 750 дни, а дневните нужди са минимални – 5m g на ден.

Фолиева киселина

Набавя се с храната под формата на полиглутамати: спанак, зърнени храни, орехи, лешници, бирена мая, шоколад, черен дроб. В тънкото черво се осъществява деконюгация на полиглутаматите до моноглутамати, които се резорбират основно в йеюнума. Процесът на деконюгация може да се наруши при прием на контрацептиви, Diphenylhidantoin, Phenytoin с последващо нарушение в резорбцията. Чернодробното депо за фолиевата киселина е около 5mg и е достатъчно да покрие нуждите на организма за 3 месеца при пълно прекратяване на вноса. Дневна нужда 100m g, при бременни 400m g.

Биологично значение на Vit B12 и фолиевата киселина:

- активиране синтеза на нуклеинови киселини, предимно ядрената ДНК. Активиране процесите на делене, узряване и диференциране на еритробластите

-  участва в изграждане на миелиновите обвивки на гръбначномозъчните нерви.

Етиология на мегалобластните анемии:

1. При недоимък на Vit B12:

- дефицит на intrinsic factor:

Пернициозна анемия (болест на Addison-Biermer): причината е образуването на автоантитела срещу париеталните клетки и intrinsic factor с последващ атрофичен автоимунен гастрит тип А и ахлорхидрия (анацидитет).

- състояния след резекция на стомаха

- други състояния водещи до недостатъчно постъпване на В12 в организма:

- недостатъчен внос с храната при строга вегетарианска диета (рядка причина)

- тънкочревни заболявания с малабсорбционен синдром

- увеличена консумация от паразити (diphylobotrium latum – рибна тения)

- бактериална инвазия в червата (синдром на сляпата чревна бримка)

2. При недоимък на фолиева киселина:

- Недостатъчно хранене – алкохолици!, възрастни хора на еднообразна диета

- Повишена потребност – бременност!, хемолиза

- Вътрешни заболявания с малабсорбционен синдром

- При смущение на деконюгацията от някои медикаменти – контрацептиви, Phenytoin и др.

- Медикаменти, причиняващи фолиев недоимък: цитостатици (антифолиеви – метотрексат; антипуринови – 6меркаптопурин и др; антипиримидинови – алексан; антрациклинови – адриамицин, фарморубицин; алкилиращи – циклофосфамид), туберкулостатици – ПАСК, и др.

Клиника:

- Vit B12 – дефицит :

мегалобластна анемия

неврологичен синдром

гастро-интестинален с-м

- Дефицит на фолиева киселина

мегалобластна анемия без др. симптоми

Лабораторна диагноза:

Периферна кръвна картина

Умерена или тежка анемия с доминиращо намаление стойностите на еритроцитите в сравнение с тези на хемоглобина (причината за това е нарушеното делене на клетките при запазена синтез на хемоглобина); оцветителен индекс над 1 (хиперхромен); MCV > 95fl (израз на увеличен клетъчен обем); MCH > 34pg (израз на хиперхромия на цитоплазмата);

Ретикулоцити – ниски абсолютни стойности.

СУЕ – ускорено.

Морфология на Ер: изразена анизомакроцитоза, пойкилоцитоза; наличие на макроцити, мегалоцити, микроцити, шизоцити; хиперхромия; могат да се наблюдават и базофилно пунктирани Ер, телца на Хоуел – Жоли, пръстени на Кабо.

Левкоцити и ДКК : броят на левкоцитите е нормален или намален с релативна лимфоцитоза; част от неутрофилните гранулоцити са хиперсегментирани (над 5-6 сегмента), което се дължи на забавеното им узряване.

Тромбоцити: нормални или намалени стойности, с морфологични отклонения (анизотромбоцитоза) .

Възможна е и панцитопения : еритропения + левкопения + тромбоцитопения .

Костен мозък

Налице е мегалобластна еритропоеза (хемопоеза) – виж началото на материала.

Признаци на неефективна еритропоеза с хемолиза

Серумното Fe е повишено (понижава се след лечение с Vit B12, тогава е възможен и евент. недоимък на Fe).

ЛДХ – повишена (изоензим-1).

Индиректен билирубин в серума – повишен, повишен уробилиноген в урината.

Доказване дефицит на Vitamin B12/ респ. Фолиева киселина чрез определяне на плазмената им концентрация.

Доказване на евентуални смущения в резорбцията на Vitamin B12 чрез радиоизотопния тест на Schilling.

Допълнителни изследвания:

При пернициозна анемия – ФГС+биопсия и хистологично изсл.; доказване на рефрактерен на пентагастрин анацидитет; доказване на антитела срещу париеталните клетки и/или вътрешния фактор.

При фолиев дефицит – положителен перорален хистидинов тест.

NB! Хемограмата и миелограмата не дават възможност да се отграничи дефицитът на Vit B12 от този на фолиева киселина ! Дефицитът на фолати е по-рядък от този на В12.

NB! Важно е при дефицит на Vit B12 да бъде търсена и причината за този недоимък!